Συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία.
"Τα στοιχεία και οι φωτογραφίες, που πιθανόν θα στείλετε, βοηθούν τον Δρ Βούρτση στην καλύτερη εκτίμηση του προβλήματος σας και στην επικοινωνία μαζί σας. Σας παρέχεται η διαβεβαίωση ότι όλα τα στοιχεία σας τυγχάνουν επεξεργασίας μόνον από τον ιατρό και τηρούνται εμπιστευτικά"